Закрытая ринопластика: щадящая коррекция носа

Эстетическая медицина держит курс на снижение травматичности вмешательств, и эта тенденция касается всех без исключения операций. Хирурги стремятся делать меньше разрезов, не допускать кровопотери и сократить срок реабилитации пациента.

Именно по таким принципам выполняется закрытая ринопластика – современная методика коррекции размеров, формы и функциональных дефектов носа. Ее особенность в том, что все разрезы проходят внутри ноздрей, поэтому никаких видимых послеоперационных рубцов не остается, а пациенту можно рассчитывать на более короткий срок реабилитации и минимальный риск осложнений.

Казалось бы, идеальное решение. Однако, этот способ проведения операции окружен множеством предубеждений – мол, он уместен далеко не во всех случаях, справляется с ограниченным перечнем дефектов, технически сложен, чреват асимметрией и дополнительными повреждениями окружающих тканей. TecRussia.ru спешит отделить правду от мифов, а поможет нам в этом Роман Романович Редин – действительный член ОПРЭХ, ведущий специалист клиники «Галактика»:

↑ В чем главные особенности этой методики

Закрытая ринопластика отличается от открытой расположением хирургических доступов. Врач делает надрезы только на внутренней поверхности ноздрей и не затрагивает кожную перегородку между ними (колумеллу). С этим нюансом связаны два самых распространенных заблуждения касательно эндоназального вмешательства:

Миф: Единственное достоинство закрытой ринопластики – в отсутствии послеоперационного шва на носу. Из-за этого и реабилитация проходит быстрее. Комментирует доктор Редин: Эстетика важна, и отсутствие видимых рубцов – несомненный плюс закрытой операции. Но вовсе не основной! Этот  метод менее травматичен, потому что при таком доступе хирург сохраняет элементы связки Питанги, а также ряд сосудов и нервов, которые неизбежно повреждаются при открытом методе. Данные структуры частично обеспечивают лимфодренаж в послеоперационном периоде, способствуют уменьшению отёка и сводят к нулю риски онемения или нарушения функциональности тканей. Ну а отсутствие следа на колумелле по сравнению с этими преимуществами – лишь дополнительный бонус. Приятный, но не основной. Миф: разрезы «изнутри» не позволяют видеть все операционное поле. Хирург вынужден работать буквально наощупь. Роман Редин: Да, закрытая методика сложнее, именно из-за недостаточности обзора. Однако, это вовсе не значит, что врач работает вслепую. К примеру, удаление края четырёхугольного хряща и мембранозного сегмента перегородки с целью укорочения длины носа, работа с кончиком методом люксации (вытягивания наружу) крыльных хрящей и многие другие элементы операции проводятся под полным визуальным контролем.

↑ Основные показания

Чаще всего закрытый вариант ринопластики выбирается для устранения эстетических дефектов, когда пациент недоволен формой или размером своего носа. Это могут быть:

• излишняя длина, наличие горбинки;
• толстая, массивная спинка;
• утолщенный, раздвоенный или свисающий вниз кончик;
• крупный или недостаточный размер ноздрей, их неправильная или асимметричная форма.

Показания по функциональным проблемам:

• узкие носовые ходы;
• искривление перегородки;
• дефекты раковины, ноздрей;
• иные аномалии строения, врожденные или приобретенные после травм.

↑ Как проводится операция

Планирование начинается уже на первой очной консультации у врача, где обсуждается характер будущих изменений и пожелания пациента. Далее назначаются обязательные анализы: необходима тщательная диагностика и выявление анатомических особенностей всех органов вдыхательной системы, а также стандартные исследования крови, ЭКГ и флюорография.

Если со здоровьем все в порядке – назначается точная дата операции и начинается второй этап подготовки. В течение недели нужно придерживаться несложных ограничений:

• отказаться от курения и спиртного;
• нельзя загорать;
• запрещены лекарства, повышающие свертываемость крови – если они прописаны вам по показаниям, обсудите этот момент с врачом!

За 8 часов до прибытия в клинику следует воздержаться от пищи, так как закрытая ринопластика проводится под общим наркозом. Схема работы хирурга следующая:

• Введение анестезии. Препараты подаются внутривенно, также применяется интубация трахеи. Современные трубки вводятся щадящими методами, не затрагивая голосовые связки – поэтому в раннем послеоперационном периоде не возникает проблем с их осиплостью.
• Нанесение разрезов. В зависимости от стоящих перед хирургом задач, он может использовать один из нескольких вариантов, но во всех случаях следы остаются исключительно на внутренней части ноздрей.
• Далее, с помощью специальных инструментов, врач отделяет мягкие ткани от костей и хрящей, иссекает лишние участки, при необходимости проводит остеотомию и коррекцию спинки носа.
• После проведения всех манипуляций разрезы ушиваются. При закрытой ринопластике используется так называемый матрацный шов, который считается самым атравматичным и снижает риски воспалений и накопления жидкости в период ранней реабилитации.

Фото до и после пластики носа. Здесь и далее – работы хирурга Р.Р. Редина:

Некоторые сложности могут возникнуть при устранении горбинки из-за локализации проблемной зоны. Чтобы до нее добраться, используется следующая стратегия:

• Хирург формирует туннель между мягкими тканями и костно-хрящевыми структурами спинки носа при помощи тупоконечных инструментов. В качестве доступа используется краевой (по краю ноздри) либо межхрящевой (задний эндоназальный) разрез.
• С помощью рашпиля врач удаляет надкостницу и надхрящницу.
• Прямым остеотомом отсекается костная и/или хрящевая часть горбинки. В конце для шлифовки вновь используется рашпиль.

На завершающем этапе коррекции  в носовые ходы ставятся тампоны, а сверху накладывается гипсовая повязка-фиксатор, которая предназначена для равномерного распределения давления, а также фиксации хрящей и тканей в новом положении.

↑ Чего ожидать в реабилитационном периоде?

Полное восстановление после эндоназальной коррекции может занять от 6 до 8 месяцев – и только потом можно будет оценивать результаты операции. Но самый сложный этап – первые несколько недель, на которые приходятся все основные ограничения.  Считается, что заживление будет чуть проще и быстрее, чем после открытой ринопластики, но, по сути, в обоих случаях пациентов ждут примерно аналогичные испытания:

↑ I ЭТАП:  первые две недели

1-2 суток необходимо провести в стационаре под присмотром врачей. Уже через день из носа удаляются ватные турунды. Поначалу лицо будет искажено отеком и гематомами, заметное улучшение внешнего вида и самочувствия обычно приходится на 5-6 день. Возможны периодические носовые кровотечения, на слизистых чувствуется сухость, образуются корочки. Рекомендации:

• следует почаще промывать нос соленой водой – регулярное увлажнение уменьшит неприятные ощущения и защитит поврежденную поверхность от бактерий;
• прием любых препаратов, в том числе противовоспалительных или обезболивающих нужно обязательно согласовать с врачом;
• не заниматься спортом, избегать резких движений, физического перенапряжения;
• отказаться от бань, саун, соляриев. Любые температурные перепады могут усилить отек, спровоцировать кровотечение и негативно сказаться на эстетическом результате операции;
• спать нужно на спине, в положении полусидя, чтобы голова находилась выше тела;
• в пыльных помещениях, на загазованных улицах стоит надевать медицинскую защитную маску;
• очки придется сменить на линзы, чтобы избежать давления на переносицу;
• алкоголь и курение – под полным запретом.

Гипсовая повязка снимается не менее чем через 10 дней, на контрольном осмотре у врача. После этого пациент сможет впервые увидеть свой новый нос, хотя тот будет еще далек от идеала из-за сильной отечности. На протяжении первых двух недель лучше побыть дома, в покое – пусть спокойно восстанавливаются все хрящевые и тканевые структуры, закрепляются новые формы.

↑ II ЭТАП: первые три месяца

Спустя 4-5 недель отек будет заметен лишь опытному глазу врача, окружающие ничего не заподозрят – можно выходить в люди. Нос уже приближен к желаемому размеру и форме, однако его вид еще будет меняться на протяжении всей реабилитации. В этот период:

• нельзя носить очки, а также тесные и тяжелые головные уборы.
• можно понемногу возвращаться к физической активности – разминка без прыжков и наклонов, ходьба, легкие упражнения из йоги.
• солнце противопоказано, бани/сауны тоже пока под запретом.

↑ III ЭТАП: до 8 месяцев

В начале этого периода лучше придерживаться размеренного образа жизни, без излишних нагрузок. Но уже со второй половины завершающего этапа все ограничения могут быть сняты. Нос принимает свои окончательные формы – можно оценивать результат и делать выводы.

Крайне неприятным будет услышать от хирурга на очередном осмотре, что нужна корректирующая операция – но не стоит ее бояться, это относительно простое вмешательство, которое требуется ~20-30 процентам всех пациентов. Как правило, оно необходимо, чтобы убрать небольшую асимметрию, выполняется амбулаторно, не занимает много времени и не предполагает серьезных последствий. Хуже, если по итогам станет очевидно, что имеются грубые хирургические ошибки – для их исправления нужна уже полноценная повторная ринопластика, которая зачастую намного сложнее и травматичнее первичной.

↑ Противопоказания

Эндоназальная пластика носа – стандартная операция, а потому имеет ряд традиционных ограничений по здоровью. Она не проводится пацииентам:

• до 18 лет;
• с онкологическими заболеваниями;
• с нарушенными показателями свертываемости крови;
• с сахарным диабетом
• с инфекциями и вирусами;
• с хроническими заболеваниями в период обострения.

К специфическим ограничениям можно отнести инфекции и воспаления на поверхности носа, а также наличие любых других патологических процессов в этой области. Незначительные поражения слизистой и даже легкий насморк уже могут стать причиной для отсрочки операции до улучшения состояния.

↑ Возможные осложнения и побочные эффекты

Негативные последствия хирургической коррекции носа практически не зависят от выбранного доступа. Основные из них:

• заложенность, потеря обоняния – обычно проходят сами, к концу первого этапа реабилитации;
• нечувствительность кончика к прикосновениям – также кратковременное явление;
• затруднение дыхания из-за отеков, излишне зауженных ходов и т.п.;
• чрезмерная курносость, опущение кончика;
• искривление спинки носа, вмятины и выпуклости вследствие ошибок при проведении остеотомии;
• нагноение в ранах, абсцессы, скопления жидкости в прооперированной зоне.

Большой плюс закрытой ринопластики в сравнении с открытой состоит в том, что сохраняется целостность колумеллярных артерий, питающих кончик носа. Кроме того, разрезы не столь большие, их меньше, соответственно снижается риск воспаления и формирования келоидных рубцов.

Также, считается, что для этой методики характерны некоторые специфические осложнения. Одно из основных – отек супрапита (надкончиковой зоны). Такое и правда случается. Впрочем, в большинстве случаев все проходит либо самостоятельно в течение 3-6 месяцев, либо при помощи инъекций препарата Дипроспан.

Разумеется, вероятность появления осложнений и длительность реабилитации зависит также от ответственного поведения пациента во время восстановления. Пренебрежение рекомендациями врача в послеоперационный период может испортить работу любого, самого блестящего хирурга.